顺产也挨刀的会阴侧切术在残害产妇?

2017-12-16 10:18 阅读 74 views 次 评论 0 条
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流言:最近,一篇有关侧切的网文又被广为传播,其中提到了“所谓侧切就是顺产的产妇生孩子头快露时,医生把外阴用剪子剪开,把孩子强行取出。”“100个顺产的初产妇中约有99个会被侧切”,等等。

真相:所谓侧切,是会阴切开术的一种。会阴切开术根据切开位置的不同,有正中切开、中侧切开、斜侧切开等不同的术式。由于斜侧切开不易伤及其他结构,所以采用最广,故侧切也就成了会阴切开术的代称。

【侧切示意图,图片编译自wikipedia】

什么时候要切?有什么用?

“所谓侧切就是顺产的产妇生孩子头快露时,医生把外阴用剪子剪开,把孩子强行取出。”这篇网文的第一句话里面就有错误,如果是面临软产道(包括子宫下段、宫颈、阴道及外阴)过窄而不采取措施,任其“正常分娩”,才是真正意义上的强行取出。

之所以要进行侧切这样一个操作,是因为有时候会遇到母亲会阴过紧,胎儿过大,或者母子情况紧急需要迅速完成分娩等情况。在这些情况下进行侧切就成了一个必要的手段,若是强行分娩的话,则可能会造成会阴软组织的撕裂伤。侧切虽然也会造成一个伤口,但是这样一个伤口的方向和大小都是可控制的,能够避开重要的结构(如肛门括约肌等),而且切口整齐,恢复也更容易。反之,如果在需要侧切的时候不进行这个操作,就可能造成撕裂伤,这样的伤口通常是不整齐的,缝合起来难度高,而且产生的疤痕组织可能更大。如果伤及肛门括约肌甚至直肠等结构,可能会造成大便失禁等严重后果。

【阴道口和肛门口离得不远,如果分娩中出现严重撕裂伤,可能会波及肛门旁的肛门括约肌甚至是直肠,造成大便失禁等严重后果。图片编译自wikipedia】

有这么一项统计:瑞典1995-1997年的2883例分娩中,仅6.6%的初产妇没有出现任何撕裂伤,而有16.6%的初产妇出现了广泛的撕裂伤[1]。从中我们可以看出,产妇出现会阴撕裂伤的危险都是实实在在存在的。

另外,流言网文中质疑道:“咱们妈妈那代人以及之前的,都是自然顺产的,哪有什么侧切、剖腹产啊!不也是好好的,没出现什么撕裂、什么肛瘘的!”对于这一点,我们必须考虑到目前新生儿的个头儿普遍比以前要大(以辽宁省人民医院1990-2004年的统计为例,不同年代的足月新生儿体重均有明显差异[2]),而较大的婴儿更难顺利产出。

其他国家怎么做的

目前世界上产妇侧切率根据国家的不同有很大的差异,根据一项统计,在2000年前后,世界各国的初产妇的侧切率在63.3%到近100%之间。这项统计说明了一个问题,就是发展中国家的侧切率高于发达国家[3]。而中国(不包括港澳台地区)2001年的总体数据(包括初产及经产妇)是82%[3],考虑到国内产妇大多是初产,我们可以直接对比这两个数字,可见我国的侧切率差不多是中等程度。

对于侧切这样一种操作,医疗界对它的认识也在不断变化中。导致高侧切率的“常规会阴切开(routine Episiotomy)”就来自于曾经流行的“积极处理分娩模式(Active management of labor)”理念。在这种理念中,孕妇的整个产程都应处于医学监控之下,并且积极采用医疗措施[4]。这种处理模式首先得到了欧美国家的认可,因此就出现过侧切的广泛应用。

经过进一步研究之后,目前包括WHO在内的各种医疗管理指导机构都推荐,侧切应在相应的指征下进行,也就是说要限制侧切的使用范围。一些发达国家制定了相应的操作指南并实施[3]。以WHO发布的一份指南为例,会阴切开术被认为仅应在下列情况中使用:1. 经产道生产的情况复杂,包括臀先露、肩先露的难产;2. 产道原有疤痕(会降低产道的韧性,更容易撕裂);3. 出现胎儿窘迫(包括在母体内因为缺氧导致的一系列症状)[5]。在同是WHO发布的另外一份略早的指南中,认为如果可能出现严重的撕裂伤,也应进行会阴切开[6]。

法国对侧切的指征采取了更严格的限制之后,总体侧切率从43.48%下降到32.32%,同时轻度的会阴撕裂伤(未伤及肛门括约肌)从27.56%上升到36.61%,而重度的会阴撕裂伤比例和新生儿缺氧的发生比例没有明显的变化[7]。从这些数字我们可以看出,即使是在法国这个发达国家采用了更严格的操作指征后,依然有约三成的侧切率,并且这还是包括了初产妇和经产妇的整体比率,所以流言网文中所说“绝大多数产妇(90%以上)根本不需要侧切”是完全没有根据的。其次,侧切率下降之后,发生轻度会阴撕裂的几率有明显上升,再次证明侧切的确有保护作用。

美国的情况和法国差不多。在1979年美国的总体侧切率(包括初产妇和经产妇)是60.9%,但在2004年下降到24.5%[8]。2006年,美国妇产科学院(ACOG)认为,现有的数据并不支持每个产妇都做会阴侧切,但也不是说完全不要做,比如在避免产妇产生严重的撕裂,或在有助于加快困难的分娩时,侧切还是很有必要的[9]。

由此可见,因为我国的医疗理念和发达国家不尽相同,加之医患关系的紧张,也使得医生倾向于采用保护性的措施,这都使得我国采取侧切的几率比发达国家高。但侧切决不是流言中所说的那样,“是颗毒瘤”。

结论:必须承认,相对于发达国家我国侧切率的确比较高。但是,侧切的适用范围并不是像那些网文中描述的那样小,国内医院也并不会进行近100%的侧切操作。同时,即使是在理念与技术都比较先进的发达国家,侧切仍然有不小的实施比例。因此,没有必要谈“切”色变。真正面临这些问题的时候,积极地与医师沟通,了解情况作出合理的选择,才是正确的做法。

文章作者:青年熊猫 临床医学博士生

文章来源:果壳网

 

参考文献:

[1]    SamuelssonE, Ladfors L, Lindblom BG, et al. A prospective observational study on tearsduring vaginal delivery: occurrences and risk factors. Acta Obstet GynecolScand. 2002 Jan;81(1):44-9.

[2]    程桂平,邓丽娟,张晋等 不同年代新生儿出生体重分析 中国公共卫生2008,24(5):599.

[3]    (1,2, 3) Ian D. Graham, Guillermo Carroli, Christine Davies, et al. EpisiotomyRates Around the World:An Update. BIRTH 2005,32(3):219-223.

[4]    曹泽毅 主编 中华妇产科学(第二版) 北京人民卫生出版社,2004:272.

[5]    WorldHealth Organization. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth.Section 3—Procedures. 2000.

[6]    WorldHealth Organization. Care during the second stage of labour. In: Care in NormalBirth: A Practical Guide.1996.

[7]    Koskas,M ; Caillod, AL ; Fauconnier, A, et al. Maternal and neonatal consequencesinduced by the French recommendations for episiotomy practice. Monocentricstudy about 5409 vaginal deliveries. GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE & FERTILITE.2009,37 (9) :697-702.

[8]    FrankmanEA, Wang L, Bunker CH, et al. Episiotomy in the United States: has anythingchanged? AMERICAN JOURNAL OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. 2009,200(5).

[9]    PracticeGuidelines Issued for Use of Episiotomy

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